La nuit de la Saint-Jean 2010

  Inscriptions  sur internet :

  pas de frais suplémentaires

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NUIT
DE
LA
SAINT-JEAN
–
BRIGNAIS
(69)
BULLETIN
D’INSCRIPTION
INDIVIDUELS

25 € jusqu’au 30/04/2010 ; 30 € du 01/05 au 13/06/2010 ; 35 € à partir du 14/06/2010
NOM : PRENOM :
Adresse :

Code Postal : Commune :
Date de naissance : Téléphone :
E-mail : Signature :
N° de licence : Club :

BULLETIN
D’INSCRIPTION
RELAIS
A
2

45 € jusqu’au 30/04/2010 ; 50 € du 01/05 au 13/06/2010 ; 55 € à partir du 14/06/2010
NOM : PRENOM :
Adresse :

Code Postal : Commune :
Date de naissance :
E-mail :
N° de licence :
Téléphone :
Signature :
Club :
Nom de l’équipe :
NOM :
2ème EQUIPIER :
PRENOM :
Date de naissance : N° de licence :

En vertu de l’article 6 de la loi n° 99-223 du 23/03/1999, obligation est donnée à chaque
participant de présenter une LICENCE D’ATHLETISME en cours de validité, ou un certificat
médical de non contre-indication à la pratique de l’ATHLETISME, la COURSE A PIED ou le
TRIATHLON, EN COMPETITION daté de moins d’un an à la date de l’épreuve. Le nombre de
participants étant limité, les dossiers complets seront considérés comme prioritaires.

Le bulletin d’inscription est à renvoyer, accompagné du règlement et du (des) certificat(s) médical(aux),
à l’adresse suivante :

Association de la Nuit de la Saint-Jean -Mairie d’Irigny -69540 IRIGNY

NUIT
DE
LA
SAINT-JEAN
–
BRIGNAIS
(69)
BULLETIN
D’INSCRIPTION
RELAIS
A
5

75 € jusqu’au 30/04/2010 ; 80 € du 01/05 au 13/06/2010 ; 85 € à partir du 14/06/2010
NOM : PRENOM :
Adresse :

Code Postal : Commune :
Date de naissance : Téléphone :
E-mail : Signature :
N° de licence : Club :
Nom de l’équipe :
NOM :
Date de naissance :
2ème EQUIPIER :
PRENOM :
N° licence :
NOM :
Date de naissance :
3ème EQUIPIER :
PRENOM :
N° licence :
NOM :
Date de naissance :
4ème EQUIPIER :
PRENOM :
N° licence :
NOM :
Date de naissance :
5ème EQUIPIER :
PRENOM :
N° licence :

En vertu de l’article 6 de la loi n° 99-223 du 23/03/1999, obligation est donnée à chaque
participant de présenter une LICENCE D’ATHLETISME en cours de validité, ou un certificat
médical de non contre-indication à la pratique de l’ATHLETISME, la COURSE A PIED ou le
TRIATHLON, EN COMPETITION daté de moins d’un an à la date de l’épreuve. Le nombre de
participants étant limité, les dossiers complets seront considérés comme prioritaires.

Le bulletin d’inscription est à renvoyer, accompagné du règlement et du (des) certificat(s) médical(aux),
à l’adresse suivante :

Association de la Nuit de la Saint-Jean -Mairie d’Irigny -69540 IRIGNY